| ご依頼内容 | １ 正式依頼（クーリングオフ期間内） ２ クーリングオフ期間切れ、中途解約について ３ クーリングオフ可能かどうか知りたい |
| 送信者について | |
| お名前 | |
| 住所 |
〒 （アパートやマンションにお住まいの方はその旨をできるだけ詳しくお書きください） |
| 電話番号または携帯番号 | |
| FAX番号 | |
| 業者との契約内容について（契約書を参考にご記入ください） | |
| 契約者 お名前 （同上可） | |
| 契約者 住所 （同上可） | |
| 契約日 |
平成 年 月 日 |
| 契約した商品、役務 | |
| 契約した商品の名称 | |
| 商品の受け取り状況 | １ 全部受取り ２ 一部受取り ３ まだ受け取ってない |
| 商品の使用状況 | １ 未使用 ２ 使用 |
| 支払い方法 | １ 現金（未払い） ２ 現金（支払済） ３ クレジット |
| 契約総額 | 円 |
| 支払い済み金額 | 円 |
| 勧誘した担当者名 | |
| 相手業者名 | |
| 業者の代表者名 | |
| 業者の住所 | 〒 |
| クーリングオフの記載の有無 | １ 有 ２ 無 |
| クレジット契約もしている方はご記入ください | |
| 信販会社名 | |
| 信販会社の住所 | 〒 |
| 契約した経緯について | １ セールスマンが家に来て契約 ２ 電話で勧誘され契約 ３ 店舗や事務所で契約 ４ その他 |
| 契約した経緯についてできるだけ詳しくお書きください。またご相談、ご要望などありましたらお書きください |
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